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名前 ※
例）田中　太郎
フリガナ ※
例）タナカ タロウ（全角）
電話番号 ※
例)000-000-000（半角数字）
メールアドレス ※
例） recruit@sample.com（半角英数字）
生年月日 ※
例）1995年2月4日
性別 ※
希望職種 任意
保有資格・免許 任意
※薬剤師免許必須